Nazwisko i imię ucznia ................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ...................................................................Klasa …..
Adres zamieszkania ucznia .........................................................................................................
|
|
Podpisy rodziców, nauczycieli lub innych upoważnionych osób |
Uwagi |
|
1. |
Opinia nauczyciela (wychowawcy) Na podstawie obserwacji zachowań ucznia |
|
|
|
2. |
Zgoda rodziców lub opiekunów na wydanie karty rowerowej |
|
|
|
3. |
Wiadomości teoretyczne |
Zaliczone/niezaliczone |
Podpis/ data |
|
|
|
|||
4. |
Obsługa techniczna roweru |
|
|
|
5. |
Umiejętności praktyczne z uwzględnieniem zasad ruchu drogowego |
|
|
|
6. |
Pomoc przedlekarska |
|
|
|
kartę rowerową wydano w szkole w dniu.........................
Seria i numer karty rowerowej..........................................
Numer wpisu................................................
Nauczyciel wychowania-komunikacyjnego DYREKTOR SZKOŁY
...............................................
(pieczęć, podpis)
*niepotrzebne skreślić